Hồ sơ chủ nhiệm

Muïc luïc:
 Caùc loaïi hoà sô:
1. Hoà sô cuûa gvcn lôùp.
2. Hoà sô cuûa lôùp tröôûng.
3. Hoà sô cuûa lôùp phoù.
4. Hoà sô cuûa toå tröôûng.
5. Hoà sô cuûa caùc thaønh vieân.
II. Baûng tính ñieåm thi ñua cuûa hoïc sinh.
 Phöông phaùp ñaùnh giaù vaø xeáp loaïi haïnh kieåm trong thaùng.
 Bieän phaùp thöïc hieän.
 Moät soá kinh nghieäm trong quaûn lyù hoïc sinh.
HOÀ SÔ GIAÙO VIEÂN CHUÛ NHIEÄM
(DANH SÁCH LỚP  ĐÓNG CÁC KHOẢN TIỀN) 
NĂM HỌC 2009 - 2010
TT
Họ và tên
Nữ
HỌC PHÍ
HỘI PHÍ 
SLL
BHYT
BHTN
XHH
TỔNG
KÝ TÊN
GHI CHÚ
TỔNG CỘNG
ÑÒA CHÆ LIEÂN HEÄ LÔÙP
TT
Họ và tên
NÖÕ
năm sinh
Địa chỉ
Số điện thoại
SINH HOAÏT HAØNG TUAÀN, LÔÙP 
TUAÀN THÖ:, TÖØ NGAØY:..ÑEÁN NGAØY
stt
Hä vµ tªn
Thø, ngµy
M«n
häc
ý thøc häc - nÒ nÕp - néi quy
NghØ häc
§iÓm kt miÖng
C¸c hµnh vi vi ph¹m
TiÕt
Buæi
P.KP
HOÀ SÔ LỚP TRƯỞNG, LỚP PHOÙ
 B¸o c¸o theo dâi thi ®ua hµng tuÇn cña líp tr­ëng (lớp phã) 
TUAÀN THÖ:, TÖØ NGAØY:..ÑEÁN NGAØY
Trong c¸c buæi häc chÝnh kho¸
stt
Hä vµ tªn
Thø, ngµy
M«n
häc
ý thøc häc - nÒ nÕp - néi quy
NghØ häc
§iÓm kt miÖng
C¸c hµnh vi vi ph¹m
TiÕt
Buæi
P/KP
Trong c¸c buæi ho¹t ®éng kh¸c
stt
Hä vµ tªn
Thø, ngµy
Néi dung ho¹t ®éng
ý thøc ho¹t ®éng
NghØ
P
KP
§iÓm c¸c thÇy c« bé m«n ®¸nh gi¸ giê häc theo sæ ®Çu bµi:
§iÓm
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
TBC
Sè l­ît
- §oµn tr­êng ®¸nh gi¸ xÕp lo¹i thi ®ua: ®iÓm trõ.................®iÓm céng..............Hạng:..................
- Nh÷ng kiÕn nghÞ víi thÇy (c«) chñ nhiÖm:
Vòng Tµu, ngµy............th¸ng.........n¨m 200
 Líp tr­ëng
 (ký vµ ghi râ hä tªn)
BAÛNG ÑIEÅM DANH THAÙNG ..CUÛA LÔÙP PHOÙ HOÏC TAÄP
tt
Họ và tên
2
3
4
5
6
7
2
3
4
5
6
7
2
3
4
5
6
7
2
3
4
5
6
7
LỚP PHÓ HỌC TẬP
(KÝ TÊN)
HOÀ SÔ TỔ TRƯỞNG, TỔ PHOÙ
B¸o c¸o theo dâi thi ®ua hµng tuÇn cña tæ tr­ëng tæ:., Líp 12cb4
TUAÀN THÖ:, TÖØ NGAØY:..ÑEÁN NGAØY
STT
Hä vµ tªn
Néi dung vi ph¹m
(Ghi râ ngµy th¸ng, m«n häc, néi dung vi ph¹m)
§iÓm trõ
§iÓm céng
1
2
3
4
5
6
7
Nh÷ng kiÕn nghÞ víi thÇy chñ nhiÖm: Vòng Tµu, ngµy......th¸ng......n¨m 2009
 Tæ tr­ëng
HOÀ SÔ CAÙC THAØNH VIEÂNTRONG LÔÙP
B¶n tù nhËn xÐt häc tËp - rÌn luyÖn
Th¸ngN¨m häc 2009 - 2010.
Hä vµ tªn:...............................................................Líp 11A7.
Néi dung thi ®ua
§iÓm trõ
§iÓm céng
Ghi chó
1. ý thøc häc tËp:
1.1. MÊt trËt tù trong giê häc:...............................................................
1.2. C¸c vi ph¹m kh¸c (lµm viÖc riªng....).....................................
2. ChuÈn bÞ bµi ë nhµ:
2.1. Kh«ng chuÈn bÞ bµi: ............................................................................................
2.2. ChuÈn bÞ thiÕu: ................................................................................................
3. ý thøc x©y dùng bµi míi:
- Kh«ng xung phong x©y dùng bµi:..............................................................................
4. KiÓm tra (miÖng, 15', 45', kh¶o s¸t chÊt l­îng, häc kú....)
4.1. Vi ph¹m th¸i ®é sai:..............................................................................................
4.2. §iÓm 0 - <5:.........................................................................................................
5. §ång phôc: QuÇn ¸o, b¶ng tªn, ®Çu tãc, s¬n vÏ mãng tay: ...................................
6. Thêi gian:
6.1. §i häc muén:......................................................................................................
6.2. NghØ häc kh«ng phÐp, trèn häc (bá tiÕt):............................................................
7. Quan hÖ, øng xö
7.1. V« lÔ víi thÇy, c« gi¸o kh«ng trung thùc:.........................................................
7.2. Kh«ng cã tr¸ch nhiÖm víi tæ, líp vµ c¸c häat ®éng tËp thÓ:...............
7.3. Kh«ng thùc hiÖn sù ph©n c«ng cña c¸n bé líp, tæ: .....................................
8. C¸c kho¶n tiÒn ®ãng gãp
- ChËm so víi quy ®Þnh (kh«ng cã lý do chÝnh ®¸ng):.........................................
9. C¸c häat ®éng: trùc nhËt, lao ®éng, b¶o vÖ cña c«ng
9.1 Trùc vÖ sinh tæ:................................................................................................
9.2 Lao ®éng víi qui m« tr­êng.....................................................................
9.3 L­êi lµm viÖc vµ chÊt l­îng lµm viÖc kh«ng ®¹t yªu cÇu..............
9.4. ý thøc b¶o vÖ cña c«ng: lµm mÊt, háng trang thiÕt bÞ ph¶i båi hoµn: .....
10. C¸c häat ®éng ngoµi giê lªn líp: Ngo¹i kho¸, phô ®¹o, chµo cê....
11.1. NghØ kh«ng phÐp, trèn tham gia:.....................................................................
11.2. §i muén:..........................................................................................................
11.3. Kh«ng nghiªm tóc thùc hiÖn (thÇy c« gi¸o, c¸n bé líp ph¶i nh¾c nhë): 
12. C¸c vi ph¹m ®Æc biÖt
12.3. Hót thuèc l¸:..............................................................................................
12.4 G©y gæ, mÊt ®oµn kÕt:.............................................................................
Tïy theo møc ®é nÆng, nhÑ mµ thÇy chñ nhiÖm cïng c¸n bé líp quyÕt ®Þnh sè ®iÓm trõ vµ ®Ò nghÞ h×nh thøc kû luËt.
Tæng ®iÓm :
 Sè ®iÓm trong th¸ng cßn l¹i lµ:........................
Tù xÕp lo¹i h¹nh kiÓm:.....................
Ph­¬ng h­íng vµ kiÕn nghÞ cho th¸ng sau:
ý kiÕn thÇy chñ nhiÖm: Ngµy..............th¸ng................n¨m 2009 Häc sinh (ký tªn) 
B¶ng tÝnh ®iÓm thi ®ua häc sinh líp 11A7
Mçi häc sinh cã 160 ®iÓm/tuÇn. NÕu vi ph¹m néi quy sÏ bÞ trõ theo c¸c néi dung sau
(Thùc hiÖn tõ 20/07/2009)
I. ý thøc trong häc tËp:
Kho¶n 1. ý thøc trong häc taäp :
1.1. MÊt trËt tù trong giê häc:................................................................................................ ......................Trõ 10®/l­ît
1.2. C¸c vi ph¹m kh¸c (lµm viÖc riªng....).......................................................................... Trõ tõ 15 - 20®/l­ît
Kho¶n 2. ChuÈn bÞ bµi ë nhµ:
3.1. Kh«ng chuÈn bÞ bµi:.................................................................................................................................. Trõ tõ 20®/l­ît
3.2. ChuÈn bÞ thiÕu:.............................................................................................................................................. Trõ tõ 10®/l­ît
Kho¶n 3. ý thøc x©y dùng bµi míi:
- Kh«ng thuéc bµi, kh«ng lµm bµi tËp ë nhµ:................................................................................ Trõ tõ 10®/l­ît
Kho¶n 4. KiÓm tra ( 15', 45', häc kú).
4.1. Vi ph¹m néi qui:................................................................................................................................... Trõ tõ 50®/l­ît
4.2. §iÓm 0 - <5:..................................................................................................................................................... Trõ tõ 10®/l­ît
II. T¸c phong - NÒ nÕp.
Kho¶n 5. §ång phôc: 
QuÇn ¸o,b¶ng tªn , ®Çu tãc, s¬n vÏ mãng tay............................................................................ Trõ tõ 10® l­ît
Kho¶n 6. Thêi gian:
6.1. §i häc muén, v¾ng chµo cê:..................................................................................................... ..... Trõ tõ 10®/l­ît
6.2. NghØ häc kh«ng phÐp, trèn häc (bá tiÕt):.................................................................................. Trõ tõ 50®/l­ît
Kho¶n 7. Quan hÖ, øng xö
7.1. V« lÔ víi thÇy, c« gi¸o, kh«ng trung thùc:....................................................................... .... Trõ tõ 50®/l­ît
7.2. Ýt cã tr¸ch nhiÖm víi tæ, líp vµ c¸c häat ®éng tËp thÓ:.................................................. Trõ tõ 10®/l­ît
7.3. Kh«ng thùc hiÖn sù ph©n c«ng cña c¸n bé líp, tæ:.......................................................... Trõ tõ 20®/l­ît
Kho¶n 8. C¸c kho¶n tiÒn ®ãng gãp
- ChËm so víi quy ®Þnh (kh«ng cã lý do chÝnh ®¸ng):.............................................................. Trõ tõ 1®/ngµy
III. Lao ®éng - Trùc nhËt líp - ý thøc b¶o vÖ cña c«ng.
Kho¶n 9. C¸c häat ®éng: trùc nhËt, lao ®éng, b¶o vÖ cña c«ng
 9.1- Trùc vÖ sinh tæ( trùc cßn bÈn hoÆc kh«ng trùc )........................................................ Trõ tõ 20®/l­ît
 9.2 V¾ng (kh«ng tÝch cùc) lao ®éng víi qui m« tr­êng...................................................Trõ tõ 20®/l­ît
 9.3. NghØ lao ®éng cã phÐp :............................................................................................................ Trõ tõ 10®/l­ît
 9.5. ý thøc b¶o vÖ cña c«ng: lµm mÊt, háng trang thiÕt bÞ ph¶i båi hoµn........ ......... Trõ tõ 20®/l­ît
IV. Häat ®éng ngoµi giê lªn líp
Kho¶n 10. C¸c häat ®éng ngoµi giê lªn líp: phô ®¹o, ngo¹i kho¸, chµo cê....
10.1. NghØ kh«ng phÐp, trèn tham gia:................................................................................................. Trõ tõ 20®/l­ît
10.2. §i muén:........................................................................................................................................................ Trõ tõ 10®/l­ît
10.3. Kh«ng nghiªm tóc thùc hiÖn (thÇy c« gi¸o, c¸n bé líp ph¶i nh¾c nhë).......... Trõ tõ 10 - 20®/l­ît
V. C¸c tÖ n¹n x· héi.
Kho¶n 11. C¸c vi ph¹m ®Æc biÖt
12.1. Tµng tr÷, vËn chuyÓn chÊt ma tuý, vi ph¹m luËt giao th«ng (vi ph¹m ph¸p luËt nhµ n­íc)
12.2. Tiªm chÝch ma tuý, hót thuèc l¸, ®¸nh b¹c d­íi mäi h×nh thøc (vi ph¹m ph¸p luËt nhµ n­íc)
12.4 G©y gæ, mÊt ®oµn kÕt.
 Kû luËt. (tuú møc ®é xö lý)
Ch÷ ký líp tr­ëng	Ch÷ ký BT Chi ®oµn	Ch÷ ký ThÇy CN
Ph­¬ng ph¸p ®¸nh gi¸, xÕp lo¹i trong th¸ng.
1. H¹nh kiÓm lo¹i tèt: Tõ 180 - 200 ®iÓm.
2. H¹nh kiÓm kh¸: Tõ 130 - 179 ®iÓm.
3. H¹nh kiÓm trung b×nh: Tõ 80 – 129 ®iÓm.
4. H¹nh kiÓm yÕu: Bao gåm c¸c ®èi t­îng sau
- §iÓm thi ®ua trong th¸ng: < 80 ®iÓm.
5. Kû luËt tr­íc líp c¸c tr­êng hîp sau:
5.1. Häc sinh bÞ xÕp h¹nh kiÓm yÕu.
5.2. Cè t×nh kh«ng viÕt kiÓm ®iÓm khi m¾c lçi.
5.3 Gi¶ m¹o: giÊy phÐp, ký thay bè mÑ.
6. Ra héi ®ång kû luËt cña nhµ tr­êng khi vi ph¹m 3 lÇn kû luËt tr­íc líp.
§iÓm xÐt th­ëng
1. C¸n bé líp: cã nhiÒu cè g¾ng hoµn thµnh tèt nhiÖm vô th­ëng 20®.
2. C¸c thµnh viªn kh¸c trong líp: Liªn tôc cè g¾ng phÊn ®Êu trong häc tËp vµ rÌn luyÖn th­ëng 10®.
3. §iÓm kiÓm tra miÖng tõ 9 trë lªn th­ëng 10® / l­ît.
4. §iÓm kiÓm tra miÖng tõ 6 ®Õn 8 ®iÓm th­ëng 5® / l­ît.
5. §ãng ®óng h¹n c¸c kho¶n tiÒn häc phÝ, x©y dùng, x· héi , quü líp th­ëng 20® vµo §TB h¹nh kiÓm cña th¸ng.
6. Gióp ®ë b¹n cïng nhau tiÕn bé th­ëng 10®/l­ît.
7. NhÆt cña r¬i tr¶ l¹i ng­êi mÊt th­ëng 10®/l­ît vµo §TB h¹nh kiÓm cña häc kú.
8. Cã ®ãng gãp tÝch cùc trong x©y dùng bµi häc th­ëng 10®/ tuÇn.
9. Cã ý kiÕn hay, ®ãng gãp tÝch cùc trong tËp thÓ líp th­ëng 10®/ tuÇn
10. Tham gia tèt c¸c phong trµo tr­êng, líp th­ëng 10 ® /l­ît vµo §TB h¹nh kiÓm cña häc kú.
11. C¸c phong trµo thi ®ua cÊp tr­êng nÕu cã gi¶i: th­ëng 20 ® vµo §TB h¹nh kiÓm cña häc kú. 
12. C¸c phong trµo thi ®ua cÊp tØnh nÕu cã gi¶i: th­ëng 30 ® vµo §TB h¹nh kiÓm cña häc kú. 
BiÖn ph¸p thùc hiÖn
1. Líp tr­ëng, líp phã: 
- Nép b¸o c¸o theo mÉu.
- B¸o c¸o nhanh nh÷ng hiÖn t­îng bÊt th­êng  ... ải làm gì, và đề ra một số biện pháp và kế hoạch cụ thể.
2. Kế hoạch thực hiện:
-Nếu GVCN có chủ nhiệm lớp nầy trong năm học trước thì công việc sẽ nhẹ nhàng hơn, còn nếu mà nhận lớp “Mới toanh” thì dựa vào kết quả của năm học trước GVCN chọn ra những em có điểm HL và HK cao tạm thời chọn vào Ban CS lớp (Ban CS lớp có sức ảnh hưởng rất lớn đến sự thành công hay không của lớp) vì vậy chúng ta nên làm kỹ trong khâu nầy. (Phải có sự bình bầu của lớp , tràng pháo tay để công nhận, và lời hứa của LT) 
-Buổi SH CN lần thứ 2: (Giống như buổi “ĐẠI HỘI LỚP”) Lớp trưởng sẽ đọc to và rõ từng điều, khoản trong bảng TÍNH điểm THI ĐUA của lớp, cho các em thảo luận, cần tăng hay giảm số điểm trừ, bổ sung, gớp ý để đi đến kết luận thống nhất. Khi kết thúc buổi SH lớp trưởng và bí thư CĐ bắt tay cam kết sẽ thực hiện đúng các điều khoản như trong bảng điểm (được xem như là 
-Bảng TÍNH điểm THI ĐUA sẽ được dán trên BẢN TIN của lớp ngay trước cửa ra vào.
- Bắt đầu từ buổi SHCN tiếp theo GVCN giao nhiệm vụ từng thành viên trong lớp, theo mẫu đã qui định, hướng dẫn cách thức sinh hoạt lớp, vai trò của GVCN chỉ tham dự và có ý kiến sau cùng, mọi việc đều do BCS lớp điều khiển ngồi hàng ghế phía trên.
- Hàng tuần và hàng tháng GVCN cập nhật các thông tin theo mẩu. và ghi chép vào sổ CN lớp.GVCN cần chú ý, nghe ngóng các thông tin từ phía các em Ví dụ: những oan ức, sự hiểu lầm của thầy, cô giáo vì một lẽ nào đó. Ai là người giúp các em giải tỏa những băn khoăn vướng mắc trong những quan hệ như vậy, không ai tốt hơn là giáo viên chủ nhiệm.) kịp thời giải quyết. ( Tốt nhất có trang WEB riêng )
- Kế hoạch giáo dục của nhà trường tới tập thể và từng học sinh của lớp chủ nhiệm không phải bằng mệnh lệnh mà bằng sự thuyết phục, cảm hóa, bằng sự gương mẫu của người giáo viên chủ nhiệm, để mục tiêu giáo dục được học sinh chấp nhận một cách tự giác, tự nguyện.
- Giáo viên chủ nhiệm với tư cách là đại diện cho lớp còn có trách nhiệm bảo vệ, bênh vực quyền lợi mọi mặt học sinh của lớp.
- Giáo viên chủ nhiệm là cầu nối giữa hiệu trưởng (Ban giám hiệu), giữa các tổ chức trong trường, giữa các giáo viên bộ môn với tập thể học sinh lớp chủ nhiệm.
- Giáo viên chủ nhiệm lớp là người tập hợp ý kiến, nguyện vọng của từng học sinh của lớp phản ánh với hiệu trưởng, với các tổ chức trong nhà trường và với các giáo viên bộ môn.
- Giáo viên chủ nhiệm cần tư vấn trong quan hệ ứng xử xã hội, gia đình, cộng đồng và trong tình bạn, tình yêu, định hướng nghề nghiệp, việc làm của học sinh, đặc biệt đối với các lớp cuối cấp.
a. Chức năng, nhiệm vụ của giáo viên chủ nhiệm lớp
- Giáo viên chủ nhiệm lớp, trước hết phải quản lý toàn diện lớp học, quản lý học sinh lớp học và cần nắm vững:
+ Hoàn cảnh và những thay đổi, những tác động của gia đình đến học sinh của lớp chủ nhiệm.
+ Hiểu biết những đặc điểm của từng em học sinh (về sức khỏe, sinh lý, trình độ nhận thức, năng lực hoạt động, năng khiếu, sở thích, nguyện vọng, quan hệ xã hội, bạn bè.)
+ Quản lý toàn diện đặc điểm học sinh của lớp, nắm vững mục tiêu đào tạo, giáo dục cả về mặt nhân cách và kết quả học tập của học sinh, đồng thời nắm vững hoàn cảnh của từng em để kết hợp giáo dục.
b. Nội dung công tác chủ nhiệm:
+ Để nghiên cứu hiểu học sinh, giáo viên chủ nhiệm nhất thiết phải có “nhật kí giáo viên chủ nhiệm”. Nhật Nhật kí chủ nhiệm để ghi về từng học sinh, ưu nhược điểm, tính cách, sự tiến bộ, suy nghĩ, tình cảm của giáo viên chủ nhiệm đối với các em, những hiện tượng của học sinh. Nhật kí chủ nhiệm giúp giáo viên có tư liệu về từng em một cách hệ thống. 
Muốn phát huy hiệu qủa của phương pháp giáo dục trong tập thể, giáo viên chủ nhiệm trước hết phải là người có uy tín, có trách nhiệm thì mới xây dựng được tập thể học sinh thành một tập thể vững mạnh
Người giáo viên chủ nhiệm nắm vững vận dụng mọi phương pháp giáo dục cá biệt, phương pháp giáo dục tập thể và biết kết hợp chúng trong hoàn cảnh cụ thể. 
Ví dụ: đều là hiện tượng học kém nhưng có em do trí tuệ chậm phát triển, có em do hoàn cảnh, điều kiện, có em do chi phối bởi các yếu tố khác, phân tán tư tưởng.
Ví dụ: cùng một biểu hiện hư như nhau, nhưng có em phải phê bình nghiêm khắc, có em thì nhắc nhẹ, có khi chỉ nhắc chung hoặc có khi phải trực tiếp, có khi thông qua bạn bè, gia đình tập thể
- Bằng uy tín và vị thế của giáo viên chủ nhiệm, phương pháp tác động trực tiếp đem lại hiệu quả giáo dục tức thời. 
Ví dụ: học sinh có nhiều biểu hiện hành vi tốt như làm bài hay, sáng tạo thì giáo viên chủ nhiệm, tuyên dương, động viên, khen thưởng bằng lời, cho điểm tốt
- Nếu giáo viên chủ nhiệm không đo được mức độ của hành vi, sử dụng không tương ứng, dẫn tới phản tác dụng giáo dục. 
Ví dụ: không đáng khen mà khen quá lời cũng không tốt, chỉ đáng nhắc nhở mà vì lẽ gì giáo viên chủ nhiệm cảnh cáo phê bình sẽ dễ làm cho học sinh hậm hực, mất lòng tin, bi quan.
II. Lời kết : 
-Trên đây là một số kinh nghiệm trong công tác chủ nhiệm đối với bản thân tôi, đã áp dụng rất thành công đối với lớp 12A1, còn đang thử nghiệm với lớp 12Cb4
-Nếu muốn thành công thì trước hết giáo viên chủ nhiệm phải nhiệt tình, hăng say với nghề nghiệp, yêu thích học sinh và phải có những biện pháp tối ưu nhất thì kết qủa bao giờ cũng mỹ mãn.
Chúc các thầy cô một năm làm công tác chủ nhiệm thành công mỹ mãn.
 Người thực hiện : Phạm Thành Đức
	Së GD & §T Bµ RÞa – Vòng Tµu
Khãa häc: 2009 - 2010
Céng hßa x· héi chñ nghÜa ViÖt Nam
§éc lËp - Tù do - H¹nh phóc
 , ngµy.......... th¸ng ......... n¨m 2009
S¬ yÕu lý lÞch trÝch ngang
I. B¶n th©n
- Hä vµ tªn khai sinh: ................................................................................................................................. Giíi tÝnh: ............
- Hä vµ tªn th­êng gäi (ë gia ®×nh): .....................................................................................................................................
- Ngµy, th¸ng, n¨m sinh: .............................................. N¬i sinh ........................................................................................
- Chç ë hiÖn t¹i (ghi râ: xãm, th«n, x·, sè nhµ, ®­êng phè):................................................................................................................
........................................................................................................Sè ®iÖn tho¹i: ................................................D§ .......................................................
- DiÖn chÝnh s¸ch (con th­¬ng binh lo¹i? Gia ®×nh liÖt sÜ?)................................................................................................................... 
- §oµn viªn (ngµy, th¸ng, n¨m vµo §oµn):.........................................................................................................................................................
- Chøc vô c¸n bé líp, ®oµn ë THPTCS (tõ tæ tr­ëng trë lªn): ... . .......................................................................................................
- Danh hiÖu thi ®ua ë líp 10:.................................. ..............
- Së thÝch c¸ nh©n (ho¹t ®éng x· héi; m«n häc v¨n hãa):........................................................................................................................
- II. Gia ®×nh
1. Hä vµ tªn bè:.......................................................................................... Ngµy, th¸ng, n¨m sinh:...................................................................
- NghÒ nghiÖp:	........................................................................................... ............................................................................................................................... 
- N¬i c«ng t¸c:........................................................................................... ...............................................................................................................................
- Chç ë hiÖn t¹i: ......................................................................................................................................................................................................................
2. Hä vµ tªn mÑ:.......................................................................................... Ngµy, th¸ng, n¨m sinh:..................................................................
- NghÒ nghiÖp:	........................................................................................... ............................................................................................................................... 
- N¬i c«ng t¸c:........................................................................................... ...............................................................................................................................
- Chç ë hiÖn t¹i: ......................................................................................................................................................................................................................
3. Anh, chÞ, em ruét (hä tªn, tuæi, lµm g×, ë ®©u?):
............................................................................................................................... ...............................................................................................................................
............................................................................................................................... ...............................................................................................................................
............................................................................................................................... ...............................................................................................................................
............................................................................................................................... ...............................................................................................................................
III. B¹n th©n (ghi râ hä, tªn, lµm g×, ë ®©u)
............................................................................................................................... ...............................................................................................................................
............................................................................................................................... ...............................................................................................................................
............................................................................................................................... ...............................................................................................................................
Em xin cam kÕt nh÷ng lêi khai trªn lµ ®óng sù thùc. NÕu sai em xin chÞu sù sö lý cña nhµ tr­êng.
Hä tªn vµ ch÷ ký cña bè
Hä tªn vµ ch÷ ký cña mÑ
Häc sinh